[붙임5] 읍면동희망나눔캠페인 개인 배분신청서(양식)

사랑의열매 읍면동희망나눔캠페인 (개인)배분신청서(예시)

연번	대상자명	생년월일	성별	우편 번호	주소	연락처	수급권	은행	계좌번호	예금주	예금주관계	신청 내용	신청금액	신청사유
1	강열매	2021.01.01	남	12345	제주특별자치도 사랑시 열매동	010-XXXX-XXXX	수급권자	열매은행	XXXX-XXXX-XXXX	강열매	본인	생계비	500,000	세부내용 기입 필수
합 계													500,000

※ 위 배분대상자는 기초생활수급자, 특례수급자, 차상위계층, 저소득가정(중위소득 100% 이내)임을 확인함.

위와 같이【사랑의열매 읍면동희망나눔캠페인 지원사업】을 대리 신청합니다.

202   년   월   일

대리신청자	열매동 (인)

※ 작성요령

1)'수급권'작성란에는 수급권자, 중위소득 50%이하, 중위소득 100% 이하, 한부모가족보호대상자 등을 작성해주시기 바랍니다.

2)'대리신청자 서명란'에는 대리신청 기관명과 기관 직인을 반드시 날인해 주시기 바랍니다.

3) 의료비 신청의 경우 예금주를 해당병원으로 하며, 확정된 의료비를 신청해주시기 바랍니다.(진료비영수증,병원통장사본,사업자등록증)

4) 주거비 신청의 경우 예금주를 임대인으로 하며, 임대차계약서, 건물등기부등본, 통장사본, 임대인개인정보제공동의서를 제출하여 주시기 바랍니다.