▫ 물품 인수·검수확인증 및 현물 인수확인자 목록 서식(1) - 2023.01.01. 개정

인수·검수확인증<개정 2020.3.9.>

품 목	수 량	비 고

Ⅰ. 인수사항

※ 품목의 수에 맞게 표를 편집하여 사용하시기 바랍니다.

검수방법	전량검사		무작위추출 (개수기입)			검 수 자 : 검수일자 :
품목	수량	상태				불량내역
		양호		불량
검수의견

Ⅱ. 검수사항

※ 기부가액 1,000만원 이상 또는 수량 1,000개 이상시 작성

※ 30개 미만 : 전수검사 / 30개 이상 : 1,000개 미만 30개 표본추출 / 1,000개 이상 : 30개～100개 표본추출

※ 검수물품 사진은 별도문서로 첨부(필수)

○ 인수일자 :

○ 인수기관 :                               (직인)

- 대표자명 :                               -사업자등록번호 :

- 주소 :

- 인수자명 :                                 (연락처 : )

1. 상기 지원 현물은 사랑의열매  지원목적으로만 사용이 가능하며, 인수기관은 지원 현물의 매도 및 제삼자에게 전매, 교환(바자회 등으로 재판매, 기념품  제공 포함) 등 일체의 처분행위를 할 수 없습니다. 또한  지원 현물의 부정 사용을 감독하여야 할 의무가 있습니다.

2. 인수기관은 사회복지공동모금회의 요구에 따라 별도의 추가자료(배분 대상자 명부 등) 제출 의무가 있습니다.

3. 인수기관은 상기 의무사항 위반 또는 불이행 시 아래와 같은 책임을 지는 것에 동의합니다.

-사회복지공동모금회의 배분규정에 의거한 제재

-사회복지공동모금회의 환수요구 불응 시 민·형사상 책임

사회복지공동모금회·제주시지역사회보장협의체 귀하

▫ 물품 인수·검수확인증 및 현물 인수 확인자 목록 서식(2)

현물(유가증권포함) 인수 확인자 목록

(개인정보 수집•활용 동의 포함)

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사회복지공동모금회·제주시지역사회보장협의체(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에

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1. 개인정보를 수집ㆍ이용 동의	(□ 동의함  □ 동의안함)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소 (거주 동까지만)	모금회의 배분 및 기타 지원 관련 업무의 수행	상속세 및 증여세법 제51조에 따라 10년간 보유

☞ 개인정보의 위탁회사 및 위탁업무의 구체적인 정보는 모금회 홈페이지 [http://www.chest.or.kr]에서 확인할 수 있습니다

2. 신청인은 위 1항의 개인정보의 수집·이용에 대한 거부할 권리가 있음을 안내 받았으며(□ 받았음),
단, 거부할 경우 모금회의 지원 서비스가 거부될 수 있음을 안내 받았습니다(□ 받았음).

본인은 본 동의서의내용과 개인정보수집ㆍ처리에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

*배분 대상자가 14세 미만일 경우 보호자 서명 추가

순번

배분

대상자명

생년월일

주소

(동까지만 기재)

품목

수량

인수확인

개인정보제공동의(V표시)

수집/이용

거부안내

서명

보호자서명

1

□동의

□동의안함

□받았음

□받았음

2

□동의

□동의안함

□받았음

□받았음

3

□동의

□동의안함

□받았음

□받았음

4

□동의

□동의안함

□받았음

□받았음

5

□동의

□동의안함

□받았음

□받았음

6

□동의

□동의안함

□받았음

□받았음

7

□동의

□동의안함

□받았음

□받았음

◉ 지원대상자:기초생활수급자, 특례수급자, 차상위계층, 기타(저소득가정-중위소득 100%이내)

◉ 지자체를 통한 대상추천 및 전달의 경우 지자체공문으로 인수증을 접수

20   년    월      일

확인자:

(인)  (확인자의   서명날인 혹은 도장이 없는 경우 접수 불가)

소 속 :

연락처:

사회복지공동모금회·제주시지역사회보장협의체 귀하

- 2023.01.01. 개정