[붙임2-2] 지정기탁사업 개인 배분신청서(양식) - 물품구입 신청의 경우

사랑의열매 지정기탁사업 (개인)배분신청서 (예시)

연번	대상자명	주소	수급권여부	신청내용	신청금액	신청사유
1	강열매	제주시 오라동	수급권자	손소독제(5개), 마스크(30개)	50,000원 상당	예시) 코로나19 확산 방지를 위한 방역물품 지원
2	김사랑	제주시 오라동	수급권자	손소독제(5개), 마스크(30개)	50,000원 상당
합 계					100,000원 상당

※ 위 배분대상자는 기초생활수급자, 특례수급자, 차상위계층, 저소득가정(중위소득 100% 이내)임을 확인함.

위와 같이【사랑의열매 지정기탁사업】을 대리 신청합니다.

202  년   월   일

대리신청자	열매동 (인)

※ 작성요령

1)'수급권'작성란에는 수급권자, 중위소득 50%이하, 중위소득 100% 이하, 한부모가족보호대상자 등을 작성해주시기 바랍니다.

2)'대리신청자 서명란'에는 대리신청 기관명과 기관 직인을 반드시 날인해 주시기 바랍니다.