제주시지역사회보장협의체 실무분과 위원 신청서-Ⅰ

기관명						직 급
기 관 전화번호						팩 스
기 관 주 소
성 명						생 년 월 일
휴대폰 번 호						이메일
은행 및 계좌번호
분과명 해당분과 (√)	교육 문화 ( )	기획 총괄 ( )	노인 ( )	보건 의료 ( )	아동 돌봄 ( )		보육 여성 가족 ( )	장애인 ( )		자활 고용 주거 ( )	지역 사회 ( )	청소년 ( )	통합 사례 ( )
상기 기관(단체, 시설, 본인)은 제주시지역사회보장협의체 실무분과 위원이 될 것을 신청합니다. 20 . . . 담 당 자 : (인) 제주시지역사회보장협의체공동위원장 귀하
※ 개인정보 수집․이용 안내 제주시지역사회보장협의체의 원활한 운영을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용하며, 수집된 정보는 서비스 제공 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다. ◯ 개인정보 수집․이용 목적 : 제주시지역사회보장협의체 사업 안내 및 복지관련 시책 홍보 등 ◯ 개인정보 수집․이용 기간 : 신청일로부터 본인의 취소 요청시 까지 ◯ 수집되는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰, e-mail, 직장, 소속분과 ◯ 사진촬영 및 활용 동의 ◯ 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지역사회보장협의체 위원 자격이 제한됩니다.
개인정보 수집에 관한 위 내용을 확인하였으며 개인정보 수집․이용에 동의합니다. 작성자 : 동의함 □ 동의안함 □