[붙임3] 실무협의체 위원 신청양식

범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)		외국인등록번호 (외국인만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 제주시지역사회보장협의체 제7기 실무협의체 위원 지원자로서, 「사회보장급여의 이용 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제41조(지역사회보장협의체), 동법 시행규칙 제5조(지역사회보장협의체 구성 및 운영), 「사회복지사업법」 제35조의2(종사자)로 범죄경력 조회에 동의합니다.
2019 년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.