제주시 지역사회보장협의체 대표협의체 위원 신청서

성 명					생년월일
연락처					E-mail
등록기준지(본적)
주 소
학력사항 (최종학력)
직 업	직 장 명				직 위
	직장연락처				팩 스
신청분야 (해당분야√)	학계 및 연구기관 대표			사회복지 이용시설 대표				사회복지 생활시설 대표
	기타 연계영역 대표			공익단체 대표				기타 ( )
주요경력
신청(추천) 사유
개인 정보 활용 동의	- 본인의 정보를 제주시지역사회보장협의체 임원 결격사유를 확인하기 위한 신원조회에 동의합니다. (네 아니오 )

본인은 상기 기재 내용이 허위가 없으며, 제주시지역사회보장협의체 대표협의체위원으로 활동하기에 결격사유가 없음을 서약하고, 신청합니다.

201  년      월      일

신청인 :              (서명)

제주시지역사회보장협의체 공동위원장 귀하