9기 실무분과 위원 지원 및 추천서
성 명			주민번호
기관명			직 급
업무경력
지역사회 네트워크 활동 사항 (활동내용, 역할 등)
실무분과 활동에 대한 목표 및 계획 (※신청자가 작성)
개인정보 수집‧이용 안내		제주시지역사회보장협의체의 원활한 운영을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집‧이용하며, 수집된 정보는 목적 외 용도로 사용되지 않습니다. ○ 개인정보 수집‧이용 목적 : 제주시지역사회보장협의체 실무분과 신청과 관련된 내용 ○ 개인정보 수집‧이용 기간 : 신청일로부터 본인의 취소 요청 시 까지 ○ 수집되는 개인정보 항목 : 성명, 주민번호, 주소, 등록기준지 ○ 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지역사회보장협의체 위원 자격이 제한 됩니다.
		개인정보 수집에 관한 위 내용을 확인하였으며 개인정보 수집‧이용에 동의 합니다. 작성자 : 동의함 □ 동의안함 □
추천인 작성
추천 사유
		○ 상기인을 제주시지역사회보장협의체 실무분과 위원으로 추천하며 9기 실무분과 활동 참석률이 50% 미만일 시 10기 위원 모집 시 기관 추천이 제한됨을 확인합니다. 확인함 □

[붙임1] 실무분과 위원 지원 및 추천서

2024년   월   일

추천기관                             (직인)