사회복지법인 외부추천이사 지원신청서

성 명			주민등록번호
연락처(핸드폰)			E-mail
등록기준지(본적)
주 소
직 업	직 장 명			직 위
	직장연락처			팩 스
관련자격증
참여희망분야	① 보육복지 ② 아동청소년복지 ③ 여성복지 ④ 노인복지 ⑤ 장애인복지 ⑥ 지역사회(복지관) ⑦ 정신보건 ⑧ 무관
	제1희망				제2희망
현재 사회복지법인 이사나 감사로 재직 중인 법인 및 임기
개인 정보 활용 동의	- 본인의 정보를 사회복지법인 임원 결격사유를 확인하기 위한 신원조회 및 외부이사 후보자로 선정되어 추천이사 신청법인으로 제공하는 것에 동의합니다. (네 아니오 ) - 본인은 사회복지법인 외부이사 인력풀로 등록되는 것에 동의합니다. (네 아니오 )

본인은 상기 기재 내용이 허위가 없으며, 외부이사로 활동하기에 결격사유가 없음을 서약하고, 사회복지법인 외부추천이사로 신청합니다.

20  년      월      일

신청인 :              (서명)

제주시지역사회보장협의체공동위원장 귀하

신청서 및 추천서 작성요령

1. 허위 또는 부주의로 인한 잘못된 기재는 신청자 본인의 불이익이 됩니다.

2. 항목별 작성 요령

○ 성명, 주민번호, 연락처, E-mail : 항목에 맞게 정확히 기재

○ 등록기준지 : 가족관계등록부상에 기재되어 있는 행정업무를 담당하는 기준지역을 말함 (본적) ※ 신원조회확인에 필요하오니 정확히 기재 바랍니다.

○ 주소 : 주민등록상의 주소 기재

○ 관련학력 : 사회복지․보건의료․보육․행정․경영․법 관련 학력 기재

○ 직업

- 현직 기재

- 무직의 경우 미기재

- 퇴직자의 경우 퇴직 전 직업 및 직책 기재

○ 주요경력

- 직장경력, 공익활동, NGO 및 NPO 활동, 자원봉사 활동, 수상내역(훈격:시장 이상) 등 구체적으로 기재

- 법인 운영(회계, 행정 등) 경력 기재

- 신청서(추천서)양식에 기재 하지 않은 사회복지법인 외부추천이사에 적합하다고 생각하는 내용 기재

○ 참여희망분야

- 8개 항목 중, 희망 순위별 2개 항목 기재

(※ 1순위 요청법인이 없을 경우 2순위 분야 먼저 추천 될 수 있음)

○ 현재 이사나 감사로 재직 중인 법인 및 임기 : 현재 제주시 관내 사회복지법인 이사나 감사로 참여 하고 있는 기관(법인)명과 임기 기재

3. 비영리민간단체 또는 사회복지공동모금지회에서 사회복지법인 외부추천이사 후보자를 추천할 때는 추천서를 작성하여 공문으로 제출 요망

(개인은 신청서만 제출)

사 y진 3×4	이 력 서
	성 명				한 글				한 자
	생년월일
	연 락 처
학 력 사 항
기 간				학 교 명						전 공
				고등학교(졸·중퇴)
				대 학 교(졸·중퇴)
				대 학 원(졸·중퇴)
경 력 사 항
기 간			근 무 처					직 위			업 무 내 용
공 익 활 동
봉사활동		기간 또는 시간					NGO 또는 NPO 활동					활동기간
기타(후원활동 등)		기간 또는 횟수					표창					훈격

위의 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

202  년   월   일

지원자 :          (인)

※ 필요시 별지 사용 가능

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 사회복지사업법 제19조 사회복지법인의 임원(이사)에 대한 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2014.9.29.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록 번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 사회복지사업법 제19조 사회복지법인의 임원(이사) 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
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범죄경력조회 동의서
대 상 자	성 명	(한 글)
	주민등록번호
	주 소 (본 적
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 사회복지사업법 제19조 사회복지법인의 임원(이사)에 대한 결격 사유 조회에 동의 합니다. 202 년 월 일 동의자 (인) 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다
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