【 2019 행복 공모전 신청 및 개인정보 수집 ․ 이용 동의서】

■ 기본 개인정보 수집․  이용

개인정보의 수집 및 이용목적/이용기간	2019 행복 공모전 / 3년
수집하는 기본 개인정보 항목/고유식별정보	성명, 연락처, 주소, 생년월일
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인 기본 개인정보 수집 및 이용에  동의함 □

개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인 고유식별 정보 수집 및 이용에  동의함 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	심사위원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보이용목적	공모 심사
제공되는 개인정보 항목	성명, 연락처, 주소, 생년월일
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하며 2019 행복 공모전을 신청합니다.
신청인	성 명		생년월일		연락처
	주 소
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.					□ 확인함
상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하고 위의 사항을 확인 합니다. 2019년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 제주시지역사회보장협의체 실무위원장 귀하