프로그램명		1인가구 PROJECT ‘소확행’
신청자정보	성 명		(남 / 여)		생년월일
	연 락 처				이메일
	주소(실거주지)	제주특별자치도 제주시
기타		● 1인가구 거주 사유 : 예) 직장으로 인한 독립 등 ● 프로그램을 알게 된 경로 : 예)홈페이지, 구청 홍보물 등 ● 반찬만들기 프로그램 시 배워보고 싶은 반찬 : 예)콩나물 무침, 멸치볶음 등
센터 서비스 개인정보 수집․활용․제공동의서 1) 수집․이용 목적 (1) 가족에 대한 서비스 정보제공 (2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 (3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 2) 수집항목 (1) 신청자정보: 성명, 생년월일, 연락처, 1인가구 사유, 주소, 이메일, 프로그램 중 촬영된 인물사진 (2) 제출서류 : 해당없음 (3) 프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보 3) 보유․이용 기간 (1) 문서관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (2) 통합정보시스템 관리: 준영구 4) 동의거부 권리 위 개인정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부를 거부할 경우 관악구건강가정・다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다. 센터 서비스 개인정보 수집․활용․제공동의서 1) 제공받는자 : 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정・다문화가족지원센터 정보 제공 동의 여부 : □ 예 □ 아니오 2) 제공받는 자의 이용 목적 (1) 개인식별 및 서비스 이력관리 (2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사 (3) 건강가정・다문화가족지원센터 관리(실적 및 홍보, 관할지역 센터지원) 3) 제공항목 (1) 신청자정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 1인가구 사유, 주소, 이메일, 프로그램 중 촬영된 인물사진 (2) 프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보 4) 제공받는 자의 보유・이용기간 (1) 문서관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의 2(사회복지업무의 전자화) 등에 의거) 5) 동의 거부권리 위 개인정보제공 동의를 거부할 수 있으며,다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터・다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다 본인은 「개인정보 수집․이용 동의서」 및 「개인정보 제3자 제공동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정・다문화가족지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집․이용 하는 것에 동의합니다. 2019년 월 일 성명: (서명) 제주시건강가정지원센터 귀하

[ 프 로 그 램 신 청 서 ]

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